Magán-egészségbiztosítás

Újdonság a cafeteria elemek sorában, a magyar lakosság tekintetében azonban kevéssé elterjedt a magán-egészségbiztosítás. Annak a kb. 30 000 embernek, aki rendelkezik magán-egészségbiztosítás szerződéssel a 65-70 százaléka nem saját maga fizeti, hanem munkáltatójától kapja, béren kívüli juttatás keretén belül. Ausztriában a magyar 30 ezres nagyságrendhez képest 2,5 millió (!) ember választja ezt a fajta biztosítási védelmet akár önmaga, akár egész családja számára. Az elemzők azonban optimisták, hiszen a magán-egészségbiztosítás kiváló kiegészítője lehet a társadalombiztosításnak és úgy vélik, hogy a jövőben sokan előnyben részesítik a biztosítási piac ezen termékét.

A társadalombiztosításhoz hasonlóan a magán-egészségbiztosítás célja szintén az, hogy a biztonságot megteremtse az egyén öngondoskodása révén. Az önkéntes alapon nyugvó biztosítási termék a többi biztosításhoz hasonlóan, szerződés megkötése után válik érvényessé, valamint a biztosító kockázatvállalása arányos a választott – befizetett díj alapján előre meghatározott szolgáltatási szinttel. A biztosítási díj megfizetéséért cserébe a magánbiztosítók szervezik a szolgáltatást a velük szerződésben álló egészségügyi szolgáltatóknál vagy előre meghatározott fix összeg kifizetésének folyamatában (esetleg a kettő valamilyen variánsa). Lényeges, hogy a szerződés megkötése előtt a biztosító kockázat elbírálást végez, ugyanis nem mindenre vállalnak a magán-egészségbiztosítás keretin belül kockázatot. Az elutasítást kiváltó okok lehetnek például meglévő betegségek, sérülések. Amennyiben veszélyesebb foglalkozást vagy sporttevékenységet űzünk (de a dohányzás is ebbe a kategóriába sorolandó) a biztosító egy magasabb biztosítási díj ellenében vállalhatja a kockázat elbírálást követően a szerződés megkötését.

A magán-egészségbiztosítás szolgáltatása

Fentiekben említettük, hogy a szerződés megkötése után a biztosítási díj megfizetése ellenében a biztosító kockázatvállalása megkezdődik. Folyamatosan fenntartja azt az infrastrukturális és intézményi rendszert, amely által a biztosítási esemény bekövetkezésekor szolgáltatást tud nyújtani. A szerződésben a felek egyetértenek annak tartalmával, amelyben a biztosító szolgáltatása is meghatározásra kerül. Ennek megfelelően a biztosítási esemény bekövetkezése után kaphatunk egy bizonyos összeget (összegbiztosítás), amennyiben ezt választottuk a szerződésben. Az összegbiztosítás azok számára bír kiemelkedő jelentőséggel, akik a káresemény bekövetkezését követően egy anyagi segítségnyújtásban látják a megoldást az ilyenkor esedékes extra kiadások (gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök, stb.) fedezésére.

A magán-egészségbiztosítás keretein belül van arra lehetőségünk, hogy a szerződés megkötésekor a szolgáltatás-finanszírozást válasszuk egy káresemény bekövetkezésekor. Ennek alapján a biztosítási eseményt követően a biztosító partnerein keresztül történik az egészségügyi ellátás, és ennek teljes (vagy limitált mértékben meghatározott) költségét fedezi a biztosító. Jellemzően minőségi járó- vagy fekvőbeteg ellátásokra van lehetőségünk.

A magán-egészségbiztosítás szerződésről röviden

Magán-egészségbiztosítást bárki köthet, akit a biztosító a kockázat elbírálás során alkalmasnak ítél meg. Érdemes átgondolni, felkészülni, hogy mit várunk a biztosítástól, milyen szolgáltatások azok, amelyekre kiterjedjen a biztosítás, rövid- vagy hosszú távon szeretnénk-e biztosítani magunkat? Ha már kiválasztottuk a számunkra megfelelő biztosító társaságot, akkor érdemes minden információt, tájékoztató anyagot elolvasni az adott magán-egészségbiztosítás szolgáltatásairól, átböngészni a szerződéses feltételeket, különböző meghatározott limiteket, kizárások eseteit, és a mentesülés fogalmát, megvalósulásának feltételeit. A kizárásról esett néhány szó a fenti részben, ide tartoznak azok az esetek, amelyeknél a biztosító a kockázat elbírálást követően úgy dönt, hogy nem vállalja a magán-egészségbiztosítás megkötését. A mentesülés akkor lép életbe, ha a biztosítási esemény bekövetkezése után a biztosító mégsem szolgáltat. Ennek oka jellemzően az ügyfél hibájából adódik (pl. szándékosság, súlyos gondatlanság miatti biztosítási esemény). A másik gyakori ok a változás bejelentési kötelezettség elmulasztása a biztosító felé. Ez azt jelenti például, hogy a szerződés megkötésekor a közlési kötelezettség (egészségügyi nyilatkozat) után a szerződés teljes időtartama alatt kötelességünk a biztosítót tájékoztatni a szerződést érintő, kapcsolódó változásokról. Ilyen lehet például a foglalkozás megváltozása a tekintetben, hogy az új munkahelyünkön veszélyes tevékenységet végzünk. Nagyon fontos, hogy mentesül a biztosító, valamint a szerződést is felmondhatja, ha a biztosítási díj nem került időben befizetésre!

Amennyiben az adatok a valóságnak megfelelnek, minden kötelezettségünknek eleget tettünk, és biztosítási esemény következik be, fontos tényező a vállalt önrész. Ez azt az összeget jelenti, amit a biztosítás szerződője magára vállal, a biztosítási összeg ennyivel csökken. Összegbiztosításnál ez egyértelműbbnek tűnik, mint a szolgáltatás-finanszírozó biztosítás esetében. Amennyiben a szolgáltatást kértük, a költségek itt is megoszlanak. Példa.: amennyiben kórházi ellátásunkat finanszírozza a biztosító, akkor azt a kórházi ellátás 3. napjától fizeti, az első két napot a szerződőnek kell, ez az önrész. Természetesen ez egy példa, a különféle önrész-meghatározások az egyes magán-egészségbiztosítás szerződéses feltételeiben találhatóak meg.

Nagyon fontos részlet, amelyre figyelnünk kell, ha magán-egészségbiztosítás szerződéssel rendelkezünk, és biztosítási esemény következik be, hogy a biztosítót a lehető legrövidebb időn belül értesítsük erről, általában ennek formája és határideje a magán-egészségbiztosítás szerződésben meg van határozva. Ezt követi a biztosító fedezet-ellenőrzése. A sürgősségi ellátásokra nem terjed ki a magán-egészségbiztosítás, ezért a szolgáltatás-finanszírozó biztosítás formájának esetében az egyes ellátások igénybevételére előzetes időpont-egyeztetést követően van lehetőségünk. Legtöbb esetben a biztosító szervezésében történik a dolog, azonban minden esetben a legnagyobb gondossággal figyelnek arra, hogy az adott ellátásra jogosult ügyfél a megfelelő szakorvoshoz kerüljön, figyelembe véve a területi és egyéb körülményeket is. A szolgáltatás igénybe vételekor a biztosító ellátásszervezője van a segítségünkre.

A magán-egészségbiztosítás megszűnése

A magán-egészségbiztosítás okai az alábbiak lehetnek, a teljesség igénye nélkül:

• lejár a biztosítás időtartama;
• a biztosított személy meghal;
• rendes felmondással;
• biztosító általi felmondással a szerződés ügyfél általi megsértése esetén;
• amennyiben a szerződő életkora eléri a biztosító által meghatározott maximális életkort;
• egyéb olyan esetekben, amelyeket a biztosító a biztosítási szerződés feltételeiben meghatároz.